Formulir Permintaan Informasi Publik

Yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan informasi:

Nama Pemohon

Nomor KTP

Alamat Pemohon

Nomor Telepon

Email

Informasi yang Dibutuhkan

Tujuan Pengunaan Informasi

Cara Memperoleh Informasi

Format Bahan Informasi

Cara Mengirim Informasi

Lampiran (KTP Pribadi, Surat Tugas lembaga) (maks. 2 MB, jenis data: pdf, jpg, jpeg, zip, rar)

Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.